Muchos doctores hoy en día están comportándose mal, y no estoy hablando de su comportamiento con los enfermos, sino sus hábitos de ordenar exámenes. Recientemente ha habido un empuje para tratar de limitar ciertos procedimientos y exámenes que no benefician la salud del paciente. Al principio era más que todo una forma para que el gobierno y las compañías de seguros controlaran los costos; sin embargo, ha crecido hasta convertirse en una iniciativa de calidad y seguridad (Mira «Escogiendo Sabiamente» abajo para más información).

El problema

Hoy en día muchas personas reciben exámenes que no necesitan. Un estudio reciente mostró que de todas las personas que reciben un cateterismo cardiaco (o un angiograma) ¡menos de un tercio requirió una angioplastia o cirugía de baipás coronario!1 Esto significa que dos tercios de los pacientes fueron expuestos a radiación, tuvieron un procedimiento invasivo, y no lo necesitaban. El chance es peor que un cara o sello de moneda.

También estamos viendo este mismo fenómeno en los exámenes no invasivos, especialmente ergometría. Se están mandando más y más exámenes de ergometría, pero menos y menos son anormales. El porcentaje de exámenes de ergometría anormales ha bajado de 40.9% a solo 8.7% durante un periodo de 20 años.2 Esto puede significar que estamos haciendo exámenes a pacientes de bajos riesgos los cuales son los que tienen menos chances de recibir beneficios del examen. Porqué está sucediendo esto? Hay múltiples razones:

  1. Temor de demandas judiciales. Los doctores quieren protegerse de «no darse cuenta de algo inusitado».
  2. Expectativas de los pacientes. Los pacientes en los Estados Unidos típicamente piensan que más procedimientos equivalen a mejor cuidado.
  3. Modelo de pago de cobro por servicio. Los doctores son pagados por lo que hacen, no lo que previenen.

Porque es inapropiado

¿Cuál es el problema si te hacen un examen y sale bien? Puede ser que no lo reconozcas, pero siempre hay una relación proporcional entre los riesgos y beneficios para todo. Cada examen te va a costar por lo menos algo de tiempo y probablemente algo de dinero. También hay algo de riesgo: dolor cuando simplemente se saca sangre, exposición a la radiación y riesgo incrementado de cáncer en el futuro, o riesgos más serios tales como accidentes cerebrovasculares, ataques cardiacos, o hasta muerte causada por un procedimiento invasivo. Además de estas preocupaciones, también está las posible complicación que no se menciona a menudo llamada la «loma resbalosa». Esto es cuando un examen lleva a otro, lo cual lleva a un procedimiento que termina en una complicación.

Desafortunadamente, esto ocurre a menudo en pacientes que NO necesitaban el primer examen para empezar.

La red JAMA ha publicado una serie completa de artículos sobre este tema bajo el titulo «Menos es más». El primer caso clínico de esta serie cuenta la historia de una enfermera que tuvo un dolor del pecho no cardiaco y le hicieron una tomografía que salió anormal, luego un cateterismo cardiaco invasivo, durante el cual sucedió una complicación grave (una disección arterial lo cual es un vaso desgarrado) que requirió cirugía de baipás de emergencia, ¡y eventualmente un trasplante de corazón! ¡Lo más triste de esta historia es que ella no necesitaba ningún examen para empezar y ella no tenia ningún bloqueo de sus arterias!

Escogiendo sabiamente

Entonces, ¿qué puede hacer la persona promedio acerca de este problema? Bueno, el American Board of Internal Medicine (ABIM: Junta Americana de Medicina Interna) junto con Consumer Reports y casi todas las demás sociedades medicas principales se han juntado para formar la iniciativa de «escogiendo sabiamente». Ellos han compilado listas de exámenes que típicamente se hacen más de lo debido así como procedimientos divididos por especialidad y le están pidiendo tanto a los doctores como a los pacientes que discutan si es necesario hacerlos. Se espera que esta propuesta fomente más discusión abierta y una relación mas fuerte entre el paciente y el doctor (o sea una alianza terapéutica). Para más información visita http://www.choosingwisely.org

Suponiendo que no tienes acceso al internet o se te olvidó traer la lista de Escogiendo Sabiamente, ¿qué puedes hacer? Hay varias preguntas sencillas que le puedes hacer a tu doctor acerca del examen que el o ella te está recomendando:

  1. ¿Realmente necesito hacerme esto?
  2. Cambiarán los resultados lo que me vas a recomendar que haga?
  3. ¿Qué esperas que sean los resultados del examen? Si esperas que salgan normales, entonces para que hacerlos?
  4. ¿Cuales son los riesgos del examen así como los futuros exámenes o procedimientos a los cuales esto podría conducir?

La gran mayoría de doctores quieren hacer lo mejor para el paciente, pero al fin de cuentas tú tienes que abogar por tu propia salud. Ningún buen doctor se ofenderá ni se molestará si cuestionas su consejo.

 

Fuentes:

  1.  Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. New England Journal of Medicine. 2010.
  2. Temporal trends in the frequency of inducible myocardial ischemia during cardiac stress testing: 1991 to 2009. Journal of the American College of Cardiology. 2013 March.


Acerca del autor

Harvey Hahn, MD, FACC

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